中学生心理健康调查-心理测试体系

中学生心理健康调查

发布：心晴教育信息来源：心晴教育 2021-02-01 13:33:04

中学生心理健康调查（学生填写）

本问卷旨在了解同学们的近期心理状况，请大家务必根据自己的实际情况认真、如实填写和选择！
101. 你的姓名：
102. 你的性别（    ）：   £男       £女
103. 你的年级（    ）
   £四年级 £五年级 £六年级 £初一 £初二 £初三 R高一   £高二   £高三
104. 你的班级（数字即可，如“3”代表3班）：

1. 你近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受？（    ）
      £基本没有
      £有一点
      £有，比较严重
2. 你近期有没有与父母发生冲突？（    ）
      £基本没有
      £有一点冲突，但不严重
      £有，很严重
3. 你近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击？（    ）
      £没有
      £有，打击不大
      £有，打击严重
4. 你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？（    ）
      £没有
      £有时会有冲突，但不严重
      £有严重冲突，关系紧张
5. 你近期有没有遭到他人欺辱？（    ）
      £基本没有
      £有一点，但不严重
      £有，很严重
6. 你家里近期有没有出现经济困难问题？（    ）
      £没有
      £有一点，但不严重
      £有，很严重
7. 你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？（    ）
      £没有
      £有，但受到的打击不严重
      £有，受到的打击很严重
8. 你近期有没有患上重大疾病？（    ）
      £没有
      £近期身体欠佳，但不严重
      £近期患上严重疾病
9. 你近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
10. 你近期有没有表现出冲动失控但言行（如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
11. 你近期有没有故意伤害自己的身体？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
12. 你近期有没有睡眠困难（如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡）？（    ）
      £没有
      £有一点
      £有，表现得非常明显
13. 你近期有没有表达过自杀的想法或计划？（    ）
      £没有
      £有，偶尔一两次
      £有，经常会表达
14. 你近期有没有无故与亲朋好友告别？（    ）
      £没有
      £有，偶尔一两次
      £有，最近多次放生
15. 你近期会不会认为自己一无是处、没有存在的价值？（    ）
      £不会
      £有时会这么认为
      £经常会这么认为
16. 你近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉？（    ）
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有，最近常常有这种感觉
17. 你近期有没有“自己被周围的人孤立和嫌弃”的感觉？（    ）
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有，最近常常有这种感觉
18. 你近期有没有觉得自己反应迟钝，难以和他人有效交流？（    ）
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有，最近常常有这种感觉
19. 你感到有人关心爱护你吗？（    ）
      £经常感到
      £偶然感到
      £从来没感到
20. 你感到有人能够帮助你吗？（    ）
      £经常感到
      £偶然感到
      £从来没感到
21. 一旦你在这个世界上消失，你觉得自己有没有难以放下的人或事情？（    ）
      £有，很强烈
      £有，但是不强烈
      £从来没有
22. 你觉得在这个世界上有没有值得自己留恋的东西？（    ）
      £有，我真的非常留恋
      £有，但是我可以放得下
      £基本没有

中学生心理健康调查（家长填写）

本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容中，若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请根据实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。
101. 孩子的姓名：
102. 孩子的性别（    ）：   £男       £女
103. 孩子的年级（    ）
   £四年级 £五年级 £六年级 £初一 £初二 £初三 £高一   £高二   £高三
104. 孩子的班级（数字即可，如“3”代表3班）：

1. 孩子近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受？（    ）
      £基本没有
      £有一点
      £有，比较严重
2. 孩子近期有没有于父母发生冲突？（    ）
      £基本没有
      £有一点冲突，但不严重
      £有，很严重
3. 孩子近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击？（    ）
      £没有
      £有，打击不大
      £有，打击严重
4. 孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？（    ）
      £没有
      £有时会有冲突，但不严重
      £有严重冲突，关系紧张
5. 孩子近期有没有遭到他人欺辱？（    ）
      £基本没有
      £有一点，但不严重
      £有，很严重
6. 您家里近期有没有出现经济困难问题？（    ）
      £没有
      £有一点，但不严重
      £有，很严重
7. 孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？（    ）
      £没有
      £有，但受到的打击不严重
      £有，受到的打击很严重
8. 你近期有没有患上重大疾病？（    ）
      £没有
      £近期身体欠佳，但不严重
      £近期患上严重疾病
9. 孩子近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
10. 孩子近期有没有表现出冲动失控但言行（如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
11. 孩子近期有没有故意伤害自己的身体？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
12. 孩子近期有没有睡眠困难（如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡）？（    ）
      £没有
      £有一点
      £有，表现得非常明显
13. 孩子近期有没有表达过自杀的想法或计划？（    ）
      £没有
      £有，偶尔一两次
      £有，经常会表达
14. 孩子近期有没有无故与亲朋好友告别？（    ）
      £没有
      £有，偶尔一两次
      £有，最近多次放生
15. 孩子近期会不会认为自己一无是处、没有存在的价值？（    ）
      £不会
      £有时会这么认为
      £经常会这么认为
16. 孩子近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉？（    ）
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有，最近常常有这种感觉
17. 孩子近期有没有“自己被周围的人孤立和嫌弃”的感觉？（    ）
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有，最近常常有这种感觉
18. 孩子近期有没有觉得自己反应迟钝，难以和他人有效交流？（    ）
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有，最近常常有这种感觉

中学生心理健康调查（教师填写）

本问卷旨在了解班里学生近期的心理状况。以下所列项目内容中，有任何同学在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请你根据该生的实际情况完成问卷。
101. 该生的姓名：
102. 该生的性别（    ）：   £男       £女
103. 该生所在的年级（    ）
   £四年级 £五年级 £六年级 £初一 £初二 £初三 £高一   £高二   £高三
104. 该生所在的班级（数字即可，如“3”代表3班）：

1. 该生近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受？（    ）
      £基本没有
      £有一点
      £有，比较严重
2. 该生近期有没有和父母发生冲突？（    ）
      £基本没有
      £有一点冲突，但不严重
      £有，很严重
3. 该生近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击？（    ）
      £没有
      £有，打击不大
      £有，打击严重
4. 该生近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？（    ）
      £没有
      £有时会有冲突，但不严重
      £有严重冲突，关系紧张
5. 该生近期有没有遭到他人欺辱？（    ）
      £基本没有
      £有一点，但不严重
      £有，很严重
6. 该生家里近期有没有出现经济困难问题？（    ）
      £没有
      £有一点，但不严重
      £有，很严重
7. 该生近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？（    ）
      £没有
      £有，但受到的打击不严重
      £有，受到的打击很严重
8. 该生近期有没有患上重大疾病？（    ）
      £没有
      £近期身体欠佳，但不严重
      £近期患上严重疾病
9. 该生近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
10. 该生近期有没有表现出冲动失控但言行（如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
11. 该生近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
12. 该生近期有没有说过自己有睡眠困难（如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等）问题？（    ）
      £没有
      £有一点
      £有，表现得非常明显
13. 该生近期有没有表达过自杀的想法或计划？（    ）
      £没有
      £有，偶尔一两次
      £有，经常会表达
14. 该生近期有没有无故与同学或亲朋好友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语？（    ）
      £没有
      £有，偶尔一两次
      £有，最近多次放生
15. 该生近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？（    ）
      £不会
      £有时会这么认为
      £经常会这么认为
16. 该生近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？（    ）
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有，最近常常有这种感觉
17. 该生近期有没有表达过“我被周围的人孤立和嫌弃”的想法？（    ）
      £没有
     £有，偶尔一两次
      £有，最近多次发生
18. 你近期有没有觉得该生反应迟钝，难以和他人有效交流？（    ）
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有，最近常常有这种感觉

中学生心理健康调查（心理委员会填写）

本问卷旨在了解班里学生近期的心理状况。以下所列项目内容中，有任何同学在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请你根据该同学的实际情况完成问卷。
101. 该同学的姓名：
102. 该同学的性别（    ）：   £男       £女
103. 该同学所在的年级（    ）
   £四年级 £五年级 £六年级 £初一 £初二 £初三 £高一   £高二   £高三
104. 该同学所在的班级（数字即可，如“3”代表3班）：

1. 该同学近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受？（    ）
      £基本没有
      £有一点
      £有，比较严重
2. 该同学近期有没有和父母发生冲突？（    ）
      £基本没有
      £有一点冲突，但不严重
      £有，很严重
3. 该同学近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击？（    ）
      £没有
      £有，打击不大
      £有，打击严重
4. 该同学近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？（    ）
      £没有
      £有时会有冲突，但不严重
      £有严重冲突，关系紧张
5. 该同学近期有没有遭到他人欺辱？（    ）
      £基本没有
      £有一点，但不严重
      £有，很严重
6. 该同学家里近期有没有出现经济困难问题？（    ）
      £没有
      £有一点，但不严重
      £有，很严重
7. 该同学近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？（    ）
      £没有
      £有，但受到的打击不严重
      £有，受到的打击很严重
8. 该同学近期有没有患上重大疾病？（    ）
      £没有
      £近期身体欠佳，但不严重
      £近期患上严重疾病
9. 该同学近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
10. 该同学近期有没有表现出冲动失控但言行（如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
11. 该同学近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为？（    ）
      £没有
      £似乎有一点
      £有，表现得非常明显
12. 该同学近期有没有说过自己有睡眠困难（如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等）问题？（    ）
      £没有
      £有一点
      £有，表现得非常明显
13. 该同学近期有没有表达过自杀的想法或计划？（    ）
      £没有
      £有，偶尔一两次
      £有，经常会表达
14. 该同学近期有没有无故与同学或亲朋好友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语？（    ）
      £没有
      £有，偶尔一两次
      £有，最近多次放生
15. 该同学近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？（    ）
      £不会
      £有时会这么认为
      £经常会这么认为
16. 该同学近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？（    ）
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有，最近常常有这种感觉
17. 该同学近期有没有表达过“我被周围的人孤立和嫌弃”的想法？（    ）
      £没有
      £有，偶尔一两次
      £有，最近多次发生
18. 你近期有没有觉得该同学反应迟钝，难以和他人有效交流？（    ）
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有，最近常常有这种感觉

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