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3nI心晴教育本问卷旨在了解同学们的近期心理状况,请大家务必根据自己的实际情况认真、如实填写和选择!
3nI心晴教育101. 你的姓名:
3nI心晴教育102. 你的性别( ): £男 £女
3nI心晴教育103. 你的年级( )
3nI心晴教育 £四年级 £五年级 £六年级 £初一 £初二 £初三
R高一 £高二 £高三
3nI心晴教育104. 你的班级(数字即可,如“3”代表3班):
3nI心晴教育 3nI心晴教育1. 你近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等,觉得学习压力增大而难以承受?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点
3nI心晴教育 £有,比较严重
3nI心晴教育2. 你近期有没有与父母发生冲突?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点冲突,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育3. 你近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,打击不大
3nI心晴教育 £有,打击严重
3nI心晴教育4. 你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有时会有冲突,但不严重
3nI心晴教育 £有严重冲突,关系紧张
3nI心晴教育5. 你近期有没有遭到他人欺辱?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育6. 你家里近期有没有出现经济困难问题?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有一点,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育7. 你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,但受到的打击不严重
3nI心晴教育 £有,受到的打击很严重
3nI心晴教育8. 你近期有没有患上重大疾病?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £近期身体欠佳,但不严重
3nI心晴教育 £近期患上严重疾病
3nI心晴教育9. 你近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育10. 你近期有没有表现出冲动失控但言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育11. 你近期有没有故意伤害自己的身体?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育12. 你近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育13. 你近期有没有表达过自杀的想法或计划?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,偶尔一两次
3nI心晴教育 £有,经常会表达
3nI心晴教育14. 你近期有没有无故与亲朋好友告别?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,偶尔一两次
3nI心晴教育 £有,最近多次放生
3nI心晴教育15. 你近期会不会认为自己一无是处、没有存在的价值?( )
3nI心晴教育 £不会
3nI心晴教育 £有时会这么认为
3nI心晴教育 £经常会这么认为
3nI心晴教育16. 你近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉?( )
3nI心晴教育 £没有这种感觉
3nI心晴教育 £有时会有这种感觉
3nI心晴教育 £有,最近常常有这种感觉
3nI心晴教育17. 你近期有没有“自己被周围的人孤立和嫌弃”的感觉?( )
3nI心晴教育 £没有这种感觉
3nI心晴教育 £有时会有这种感觉
3nI心晴教育 £有,最近常常有这种感觉
3nI心晴教育18. 你近期有没有觉得自己反应迟钝,难以和他人有效交流?( )
3nI心晴教育 £没有这种感觉
3nI心晴教育 £有时会有这种感觉
3nI心晴教育 £有,最近常常有这种感觉
3nI心晴教育19. 你感到有人关心爱护你吗?( )
3nI心晴教育 £经常感到
3nI心晴教育 £偶然感到
3nI心晴教育 £从来没感到
3nI心晴教育20. 你感到有人能够帮助你吗?( )
3nI心晴教育 £经常感到
3nI心晴教育 £偶然感到
3nI心晴教育 £从来没感到
3nI心晴教育21. 一旦你在这个世界上消失,你觉得自己有没有难以放下的人或事情?( )
3nI心晴教育 £有,很强烈
3nI心晴教育 £有,但是不强烈
3nI心晴教育 £从来没有
3nI心晴教育22. 你觉得在这个世界上有没有值得自己留恋的东西?( )
3nI心晴教育 £有,我真的非常留恋
3nI心晴教育 £有,但是我可以放得下
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育3nI心晴教育3nI心晴教育
中学生心理健康调查(家长填写)
3nI心晴教育本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容中,若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现,就请根据实际情况完成问卷,共同做好孩子的心理健康维护工作。
3nI心晴教育101. 孩子的姓名:
3nI心晴教育102. 孩子的性别( ): £男 £女
3nI心晴教育103. 孩子的年级( )
3nI心晴教育 £四年级 £五年级 £六年级 £初一 £初二 £初三 £高一 £高二 £高三
3nI心晴教育104. 孩子的班级(数字即可,如“3”代表3班):
3nI心晴教育 3nI心晴教育1. 孩子近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等,觉得学习压力增大而难以承受?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点
3nI心晴教育 £有,比较严重
3nI心晴教育2. 孩子近期有没有于父母发生冲突?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点冲突,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育3. 孩子近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,打击不大
3nI心晴教育 £有,打击严重
3nI心晴教育4. 孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有时会有冲突,但不严重
3nI心晴教育 £有严重冲突,关系紧张
3nI心晴教育5. 孩子近期有没有遭到他人欺辱?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育6. 您家里近期有没有出现经济困难问题?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有一点,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育7. 孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,但受到的打击不严重
3nI心晴教育 £有,受到的打击很严重
3nI心晴教育8. 你近期有没有患上重大疾病?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £近期身体欠佳,但不严重
3nI心晴教育 £近期患上严重疾病
3nI心晴教育9. 孩子近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育10. 孩子近期有没有表现出冲动失控但言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育11. 孩子近期有没有故意伤害自己的身体?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育12. 孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育13. 孩子近期有没有表达过自杀的想法或计划?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,偶尔一两次
3nI心晴教育 £有,经常会表达
3nI心晴教育14. 孩子近期有没有无故与亲朋好友告别?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,偶尔一两次
3nI心晴教育 £有,最近多次放生
3nI心晴教育15. 孩子近期会不会认为自己一无是处、没有存在的价值?( )
3nI心晴教育 £不会
3nI心晴教育 £有时会这么认为
3nI心晴教育 £经常会这么认为
3nI心晴教育16. 孩子近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉?( )
3nI心晴教育 £没有这种感觉
3nI心晴教育 £有时会有这种感觉
3nI心晴教育 £有,最近常常有这种感觉
3nI心晴教育17. 孩子近期有没有“自己被周围的人孤立和嫌弃”的感觉?( )
3nI心晴教育 £没有这种感觉
3nI心晴教育 £有时会有这种感觉
3nI心晴教育 £有,最近常常有这种感觉
3nI心晴教育18. 孩子近期有没有觉得自己反应迟钝,难以和他人有效交流?( )
3nI心晴教育 £没有这种感觉
3nI心晴教育 £有时会有这种感觉
3nI心晴教育 £有,最近常常有这种感觉
3nI心晴教育3nI心晴教育3nI心晴教育
中学生心理健康调查(教师填写)
3nI心晴教育本问卷旨在了解班里学生近期的心理状况。以下所列项目内容中,有任何同学在其中一个或一个以上项目中有明显的表现,就请你根据该生的实际情况完成问卷。
3nI心晴教育101. 该生的姓名:
3nI心晴教育102. 该生的性别( ): £男 £女
3nI心晴教育103. 该生所在的年级( )
3nI心晴教育 £四年级 £五年级 £六年级 £初一 £初二 £初三 £高一 £高二 £高三
3nI心晴教育104. 该生所在的班级(数字即可,如“3”代表3班):
3nI心晴教育 3nI心晴教育1. 该生近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等,觉得学习压力增大而难以承受?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点
3nI心晴教育 £有,比较严重
3nI心晴教育2. 该生近期有没有和父母发生冲突?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点冲突,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育3. 该生近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,打击不大
3nI心晴教育 £有,打击严重
3nI心晴教育4. 该生近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有时会有冲突,但不严重
3nI心晴教育 £有严重冲突,关系紧张
3nI心晴教育5. 该生近期有没有遭到他人欺辱?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育6. 该生家里近期有没有出现经济困难问题?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有一点,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育7. 该生近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,但受到的打击不严重
3nI心晴教育 £有,受到的打击很严重
3nI心晴教育8. 该生近期有没有患上重大疾病?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £近期身体欠佳,但不严重
3nI心晴教育 £近期患上严重疾病
3nI心晴教育9. 该生近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育10. 该生近期有没有表现出冲动失控但言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育11. 该生近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育12. 该生近期有没有说过自己有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等)问题?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育13. 该生近期有没有表达过自杀的想法或计划?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,偶尔一两次
3nI心晴教育 £有,经常会表达
3nI心晴教育14. 该生近期有没有无故与同学或亲朋好友告别,如突然说一些诸如“我要走了,不要想念我”之类的话语?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,偶尔一两次
3nI心晴教育 £有,最近多次放生
3nI心晴教育15. 该生近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?( )
3nI心晴教育 £不会
3nI心晴教育 £有时会这么认为
3nI心晴教育 £经常会这么认为
3nI心晴教育16. 该生近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?( )
3nI心晴教育 £没有这种感觉
3nI心晴教育 £有时会有这种感觉
3nI心晴教育 £有,最近常常有这种感觉
3nI心晴教育17. 该生近期有没有表达过“我被周围的人孤立和嫌弃”的想法?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,偶尔一两次
3nI心晴教育 £有,最近多次发生
3nI心晴教育18. 你近期有没有觉得该生反应迟钝,难以和他人有效交流?( )
3nI心晴教育 £没有这种感觉
3nI心晴教育 £有时会有这种感觉
3nI心晴教育 £有,最近常常有这种感觉
3nI心晴教育3nI心晴教育3nI心晴教育
中学生心理健康调查(心理委员会填写)3nI心晴教育
本问卷旨在了解班里学生近期的心理状况。以下所列项目内容中,有任何同学在其中一个或一个以上项目中有明显的表现,就请你根据该同学的实际情况完成问卷。
3nI心晴教育101. 该同学的姓名:
3nI心晴教育102. 该同学的性别( ): £男 £女
3nI心晴教育103. 该同学所在的年级( )
3nI心晴教育 £四年级 £五年级 £六年级 £初一 £初二 £初三 £高一 £高二 £高三
3nI心晴教育104. 该同学所在的班级(数字即可,如“3”代表3班):
3nI心晴教育 3nI心晴教育1. 该同学近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等,觉得学习压力增大而难以承受?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点
3nI心晴教育 £有,比较严重
3nI心晴教育2. 该同学近期有没有和父母发生冲突?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点冲突,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育3. 该同学近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,打击不大
3nI心晴教育 £有,打击严重
3nI心晴教育4. 该同学近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有时会有冲突,但不严重
3nI心晴教育 £有严重冲突,关系紧张
3nI心晴教育5. 该同学近期有没有遭到他人欺辱?( )
3nI心晴教育 £基本没有
3nI心晴教育 £有一点,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育6. 该同学家里近期有没有出现经济困难问题?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有一点,但不严重
3nI心晴教育 £有,很严重
3nI心晴教育7. 该同学近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,但受到的打击不严重
3nI心晴教育 £有,受到的打击很严重
3nI心晴教育8. 该同学近期有没有患上重大疾病?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £近期身体欠佳,但不严重
3nI心晴教育 £近期患上严重疾病
3nI心晴教育9. 该同学近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育10. 该同学近期有没有表现出冲动失控但言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育11. 该同学近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £似乎有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育12. 该同学近期有没有说过自己有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等)问题?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有一点
3nI心晴教育 £有,表现得非常明显
3nI心晴教育13. 该同学近期有没有表达过自杀的想法或计划?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,偶尔一两次
3nI心晴教育 £有,经常会表达
3nI心晴教育14. 该同学近期有没有无故与同学或亲朋好友告别,如突然说一些诸如“我要走了,不要想念我”之类的话语?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,偶尔一两次
3nI心晴教育 £有,最近多次放生
3nI心晴教育15. 该同学近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?( )
3nI心晴教育 £不会
3nI心晴教育 £有时会这么认为
3nI心晴教育 £经常会这么认为
3nI心晴教育16. 该同学近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?( )
3nI心晴教育 £没有这种感觉
3nI心晴教育 £有时会有这种感觉
3nI心晴教育 £有,最近常常有这种感觉
3nI心晴教育17. 该同学近期有没有表达过“我被周围的人孤立和嫌弃”的想法?( )
3nI心晴教育 £没有
3nI心晴教育 £有,偶尔一两次
3nI心晴教育 £有,最近多次发生
3nI心晴教育18. 你近期有没有觉得该同学反应迟钝,难以和他人有效交流?( )
3nI心晴教育 £没有这种感觉
3nI心晴教育 £有时会有这种感觉
3nI心晴教育 £有,最近常常有这种感觉
3nI心晴教育
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