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中学生心理健康调查

发布:心晴教育 信息来源:心晴教育 2021-02-01 13:33:04
中学生心理健康调查(学生填写)

本问卷旨在了解同学们的近期心理状况,请大家务必根据自己的实际情况认真、如实填写和选择!
101. 你的姓名:             
102. 你的性别(    ):   £男       £女   
103. 你的年级(    )
   £四年级  £五年级  £六年级  £初一  £初二  £初三  R高一   £高二   £高三
104. 你的班级(数字即可,如“3”代表3班):            
 
1. 你近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等,觉得学习压力增大而难以承受?(    )
      £基本没有
      £有一点
      £有,比较严重
2. 你近期有没有与父母发生冲突?(    )
      £基本没有
      £有一点冲突,但不严重
      £有,很严重
3. 你近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击?(    )
      £没有
      £有,打击不大
      £有,打击严重
4. 你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?(    )
      £没有
      £有时会有冲突,但不严重
      £有严重冲突,关系紧张
5. 你近期有没有遭到他人欺辱?(    )
      £基本没有
      £有一点,但不严重
      £有,很严重
6. 你家里近期有没有出现经济困难问题?(    )
      £没有
      £有一点,但不严重
      £有,很严重
7. 你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?(    )
      £没有
      £有,但受到的打击不严重
      £有,受到的打击很严重
8. 你近期有没有患上重大疾病?(    )
      £没有
      £近期身体欠佳,但不严重
      £近期患上严重疾病
9. 你近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
10. 你近期有没有表现出冲动失控但言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
11. 你近期有没有故意伤害自己的身体?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
12. 你近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?(    )
      £没有
      £有一点
      £有,表现得非常明显
13. 你近期有没有表达过自杀的想法或计划?(    )
      £没有
      £有,偶尔一两次
      £有,经常会表达
14. 你近期有没有无故与亲朋好友告别?(    )
      £没有
      £有,偶尔一两次
      £有,最近多次放生
15. 你近期会不会认为自己一无是处、没有存在的价值?(    )
      £不会
      £有时会这么认为
      £经常会这么认为
16. 你近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉?(    )
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有,最近常常有这种感觉
17. 你近期有没有“自己被周围的人孤立和嫌弃”的感觉?(    )
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有,最近常常有这种感觉
18. 你近期有没有觉得自己反应迟钝,难以和他人有效交流?(    )
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有,最近常常有这种感觉
19. 你感到有人关心爱护你吗?(    )
      £经常感到
      £偶然感到
      £从来没感到
20. 你感到有人能够帮助你吗?(    )
      £经常感到
      £偶然感到
      £从来没感到
21. 一旦你在这个世界上消失,你觉得自己有没有难以放下的人或事情?(    )
      £有,很强烈
      £有,但是不强烈
      £从来没有
22. 你觉得在这个世界上有没有值得自己留恋的东西?(    )
      £有,我真的非常留恋
      £有,但是我可以放得下
      £基本没有


 
中学生心理健康调查(家长填写)

本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容中,若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现,就请根据实际情况完成问卷,共同做好孩子的心理健康维护工作。
101. 孩子的姓名:             
102. 孩子的性别(    ):   £男       £女   
103. 孩子的年级(    )
   £四年级  £五年级  £六年级  £初一  £初二  £初三  £高一   £高二   £高三
104. 孩子的班级(数字即可,如“3”代表3班):            
 
1. 孩子近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等,觉得学习压力增大而难以承受?(    )
      £基本没有
      £有一点
      £有,比较严重
2. 孩子近期有没有于父母发生冲突?(    )
      £基本没有
      £有一点冲突,但不严重
      £有,很严重
3. 孩子近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击?(    )
      £没有
      £有,打击不大
      £有,打击严重
4. 孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?(    )
      £没有
      £有时会有冲突,但不严重
      £有严重冲突,关系紧张
5. 孩子近期有没有遭到他人欺辱?(    )
      £基本没有
      £有一点,但不严重
      £有,很严重
6. 您家里近期有没有出现经济困难问题?(    )
      £没有
      £有一点,但不严重
      £有,很严重
7. 孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?(    )
      £没有
      £有,但受到的打击不严重
      £有,受到的打击很严重
8. 你近期有没有患上重大疾病?(    )
      £没有
      £近期身体欠佳,但不严重
      £近期患上严重疾病
9. 孩子近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
10. 孩子近期有没有表现出冲动失控但言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
11. 孩子近期有没有故意伤害自己的身体?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
12. 孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?(    )
      £没有
      £有一点
      £有,表现得非常明显
13. 孩子近期有没有表达过自杀的想法或计划?(    )
      £没有
      £有,偶尔一两次
      £有,经常会表达
14. 孩子近期有没有无故与亲朋好友告别?(    )
      £没有
      £有,偶尔一两次
      £有,最近多次放生
15. 孩子近期会不会认为自己一无是处、没有存在的价值?(    )
      £不会
      £有时会这么认为
      £经常会这么认为
16. 孩子近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉?(    )
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有,最近常常有这种感觉
17. 孩子近期有没有“自己被周围的人孤立和嫌弃”的感觉?(    )
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有,最近常常有这种感觉
18. 孩子近期有没有觉得自己反应迟钝,难以和他人有效交流?(    )
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有,最近常常有这种感觉


 
中学生心理健康调查(教师填写)

本问卷旨在了解班里学生近期的心理状况。以下所列项目内容中,有任何同学在其中一个或一个以上项目中有明显的表现,就请你根据该生的实际情况完成问卷。
101. 该生的姓名:             
102. 该生的性别(    ):   £男       £女   
103. 该生所在的年级(    )
   £四年级  £五年级  £六年级  £初一  £初二  £初三  £高一   £高二   £高三
104. 该生所在的班级(数字即可,如“3”代表3班):            
 
1. 该生近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等,觉得学习压力增大而难以承受?(    )
      £基本没有
      £有一点
      £有,比较严重
2. 该生近期有没有和父母发生冲突?(    )
      £基本没有
      £有一点冲突,但不严重
      £有,很严重
3. 该生近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击?(    )
      £没有
      £有,打击不大
      £有,打击严重
4. 该生近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?(    )
      £没有
      £有时会有冲突,但不严重
      £有严重冲突,关系紧张
5. 该生近期有没有遭到他人欺辱?(    )
      £基本没有
      £有一点,但不严重
      £有,很严重
6. 该生家里近期有没有出现经济困难问题?(    )
      £没有
      £有一点,但不严重
      £有,很严重
7. 该生近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?(    )
      £没有
      £有,但受到的打击不严重
      £有,受到的打击很严重
8. 该生近期有没有患上重大疾病?(    )
      £没有
      £近期身体欠佳,但不严重
      £近期患上严重疾病
9. 该生近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
10. 该生近期有没有表现出冲动失控但言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
11. 该生近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
12. 该生近期有没有说过自己有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等)问题?(    )
      £没有
      £有一点
      £有,表现得非常明显
13. 该生近期有没有表达过自杀的想法或计划?(    )
      £没有
      £有,偶尔一两次
      £有,经常会表达
14. 该生近期有没有无故与同学或亲朋好友告别,如突然说一些诸如“我要走了,不要想念我”之类的话语?(    )
      £没有
      £有,偶尔一两次
      £有,最近多次放生
15. 该生近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?(    )
      £不会
      £有时会这么认为
      £经常会这么认为
16. 该生近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?(    )
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有,最近常常有这种感觉
17. 该生近期有没有表达过“我被周围的人孤立和嫌弃”的想法?(    )
      £没有
      £有,偶尔一两次
      £有,最近多次发生
18. 你近期有没有觉得该生反应迟钝,难以和他人有效交流?(    )
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有,最近常常有这种感觉


 
中学生心理健康调查(心理委员会填写)
 
本问卷旨在了解班里学生近期的心理状况。以下所列项目内容中,有任何同学在其中一个或一个以上项目中有明显的表现,就请你根据该同学的实际情况完成问卷。
101. 该同学的姓名:             
102. 该同学的性别(    ):   £男       £女   
103. 该同学所在的年级(    )
   £四年级  £五年级  £六年级  £初一  £初二  £初三  £高一   £高二   £高三
104. 该同学所在的班级(数字即可,如“3”代表3班):            
 
1. 该同学近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等,觉得学习压力增大而难以承受?(    )
      £基本没有
      £有一点
      £有,比较严重
2. 该同学近期有没有和父母发生冲突?(    )
      £基本没有
      £有一点冲突,但不严重
      £有,很严重
3. 该同学近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而收到严重打击?(    )
      £没有
      £有,打击不大
      £有,打击严重
4. 该同学近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?(    )
      £没有
      £有时会有冲突,但不严重
      £有严重冲突,关系紧张
5. 该同学近期有没有遭到他人欺辱?(    )
      £基本没有
      £有一点,但不严重
      £有,很严重
6. 该同学家里近期有没有出现经济困难问题?(    )
      £没有
      £有一点,但不严重
      £有,很严重
7. 该同学近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?(    )
      £没有
      £有,但受到的打击不严重
      £有,受到的打击很严重
8. 该同学近期有没有患上重大疾病?(    )
      £没有
      £近期身体欠佳,但不严重
      £近期患上严重疾病
9. 该同学近期有没有对以往感兴趣但娱乐活动突然丧失兴趣?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
10. 该同学近期有没有表现出冲动失控但言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
11. 该同学近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为?(    )
      £没有
      £似乎有一点
      £有,表现得非常明显
12. 该同学近期有没有说过自己有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等)问题?(    )
      £没有
      £有一点
      £有,表现得非常明显
13. 该同学近期有没有表达过自杀的想法或计划?(    )
      £没有
      £有,偶尔一两次
      £有,经常会表达
14. 该同学近期有没有无故与同学或亲朋好友告别,如突然说一些诸如“我要走了,不要想念我”之类的话语?(    )
      £没有
      £有,偶尔一两次
      £有,最近多次放生
15. 该同学近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?(    )
      £不会
      £有时会这么认为
      £经常会这么认为
16. 该同学近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?(    )
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有,最近常常有这种感觉
17. 该同学近期有没有表达过“我被周围的人孤立和嫌弃”的想法?(    )
      £没有
      £有,偶尔一两次
      £有,最近多次发生
18. 你近期有没有觉得该同学反应迟钝,难以和他人有效交流?(    )
      £没有这种感觉
      £有时会有这种感觉
      £有,最近常常有这种感觉
 

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